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Privatpatienten

Für Privat-Krankenversicherte und Beihilfe-Berechtigte mit privater Zusatzversicherung

Immer häufiger berichten Patienten mir und anderen Physiotherapeuten von privaten Krankenversicherungen, die eine Kostenerstattung für eingereichte Honorar-Rechnungen von Physiotherapeuten teilweise ablehnen. Die Krankenversicherungen berufen sich darauf, dass die berechneten Honorare nicht „angemessen“ wären und ziehen als Orientierungsgröße oft die Beihilfesätze heran.

Die Versicherer verkennen die Rechtslage!

Die MB/KK 1976 (Musterbedingungen Krankenkassen 1976) sehen in §§1 Absatz 2 Satz 1 und 5 Absatz 2MB/KK 1976 sowie in den Tarifbedingungen und in späteren Allgemeinen Krankenversicherungs-Bedingungen (AVB) vor, dass alle „medizinisch notwendigen Leistungen“ nach Krankenversicherungs-Vertrag erstattet werden. Viele Versicherer wollen in diese Regelung auch Kostenaspekte einfließen lassen. Dem hat der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung vom 12.03.2003 – IV ZR 278/03 mit aller Deutlichkeit widersprochen. Der BGH führt in seiner Presse-Mitteilung 31/2003 zu der Entscheidung aus:

„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will.“

In dem am 20.03 2002 verhandelten Fall (Az:2/1 S 124/01) des Landesgerichtes Frankfurt am Main wurde die Kürzung der Honorar-Rechnung auf den beihilfefähigen Höchstsatz plus 15% abgelehnt. Begründet wurde diese Entscheidung folgendermaßen: Für eine Privatpatienten könne das Versicherungsunternehmen nicht die „Üblichkeit in einem anderen System“- hier: die staatlich festgesetzten Beihilfesätze – heranziehen. Vielmehr sei nur das „üblich“, was in der Region für physiotherapeutische Leistungen mehrheitlich gezahlt wird. Zur Ermittlung der angemessenen ortsüblichen Preise dürfen dabei nur die Gruppe der Privatversicherten herangezogen werden.

Das Honorar, das der Physiotherapeut der Privatpatientin in Rechnung gestellt hatte, richtete sich in diesem Fall nach den vereinbarten Preislisten zwischen den Landesverbänden des Deutschen Verbandes für Physiotherapie (ZVK) und den Landesvertretungen des Verbandes der Angestelltenkrankenkassen e.V. Dabei wird eine Steigerung um den Faktor 1,8 (für praktische Leistungen bis zu 2,3) zugestanden.

Nach der mit mir geschlossenen Honorarvereinbarung kann die Krankenversicherung nicht einwenden, die vereinbarten Honorare des Physiotherapeuten seien nicht „üblich“. Die Frage der Üblichkeit stellt sich in § 623 Absatz 2 BGB nur dann, wenn keine Honorarvereinbarung getroffen wurde. Ist eine Honorarvereinbarung – wie hier – geschlossen, so gilt diese vorrangig.

Reichen Sie daher mit Ihrem Erstattungsantrag an Ihre Krankenversicherung neben der ärztlichen Verordnung und der Rechnung die Honorarvereinbarung und diese Patienteninformation mit ein.

Mit freundlichen Grüßen Ihre Praxis für Physiotherapie von Bettina Zingel

Lieber Privatpatient,

nachdem ich das Problem der Honorar-Kürzungen durch die Privatkassen zunächst formal juristisch dargestellt habe, möchte ich es doch nicht versäumen, auch ein persönliches Wort an Sie zu richten.

Wie wir alle wissen, wird alles – besonders auch im medizinischen Bereich – immer teurer und die Kassen gleichzeitig immer leerer. Deshalb versuchen auch die Krankenkassen zu kürzen wo sie können. Dies nicht immer auf juristisch einwandfreie Art und Weise, wie ich oben bereits erläutert habe.

Es stellt sich nun das Problem, wie Sie als Patient erkennen können, was angemessene Honorarforderungen sind. Dazu möchte ich einige Hinweise geben.

Vergleicht man die Honorarforderungen verschiedener Praxen für Physiotherapie sollte man auch einige andere Faktoren vergleichen. Diese sind z.B.:

• Wie lang ist eine Behandlungseinheit? Der Steigerungssatz von 2,3% bezieht sich auf die Sätze der Primär- bzw. Ersatzkrankenkassen, die eine Behandlungszeit von 15(!) Minuten vorsehen. Nicht in jeder Praxis wird wie bei mir im 30 Minuten-Takt behandelt.
• Über welche Qualifikation, bzw. Fortbildungen verfügen die Behandler? Ich nehme regelmäßig an Fortbildungen und Refresherseminaren teil, um auf dem neuesten Stand zu bleiben. Diese Fortbildungen kosten natürlich auch Geld und wollen finanziert werden. Nicht alle Kollegen und Kolleginnen sind heute bereit, auf Grund niedriger Honorare, auf diese Weise zum Wohle der Patienten zu investieren.
• Wie aufwendig ist die Praxisausstattung? Ich verfüge neben den geforderten Geräten, wie z.B. Behandlungsbänken, Sprossenwand, Pezzibälle, auch über weitere die Therapie unterstützende Geräte, wie z.B. Laser, Schlingentische und eine kleine Trainingstherapie ( Fahrradergometer, Zugapparat, Latissimuszug, Schenkeltrainer u.v.m.)

Um weiter auf diesem hohen Niveau behandeln zu können, bitte ich um Ihr Verständnis, dass ich den Kürzungen durch die Krankenkassen nicht nachgeben darf.

In der Hoffnung, Ihnen hiermit eine Argumentationshilfe gegenüber Ihrer Krankenkasse zur Durchsetzung unserer aller Interessen gegeben zu haben, verbleibe ich optimistisch

Ihre Physiotherapeutin Bettina Zingel